ACTAS 2018

Acta del Mes. julio 2018

por Dra. Karina de la Luz Miranda Sánchez | 11 julio, 2018 | Actas 2018

 
La sesión del mes de Julio del año en curso de la Asociación Mexicana de Neuro-Oftalmología, se llevó a cabo las instalaciones de la Sociedad Mexicana de Oftalmología. El tema abordado fue oftalmopléjia internuclear para lo cual el Dr. Julio Alejandro Rodríguez Hernández residente de 1º año de la subespecialidad de neuroftalmología, expuso un caso clínico que fue debatido por la mesa redonda conformada por: la Dra. Silvia Moguel Anchieta (Estrabóloga), la Dra. Irene González Olhovich (Neuroftalmóloga) y el Dr. Adolfo Leyva Rendón (Neurólogo), todo bajo la coordinación de la Dra. Magleny Jazmín Morales Camacho.

A continuación resumo los puntos más importantes del caso clínico debatidos en la mesa redonda:

El caso clínico se trató sobre una paciente de 49 años de edad la cual presentó cefalea holocraneana de intensidad 6/10 agregándose diplopia a las 24 horas y persistiendo con la cefalea. La paciente no presentaba antecedentes patologícos de importancia, pero a la exploración física se encontró con hipertensión arterial de 169/98 mmHg e hiperglucemia de 246 mg/dl en glucosa capilar. En la exploración física general y neurológica no se encontraron otras anomalías. En la exploración oftalmológica se destaca una agudeza visual de 20/20 para ambos ojos, visión cromática conservada de manera bilateral y campo visual completo, pupilas sin alteraciones y exploración de segmento anterior y posterior normal; sin embargo, se describe en exotropia de más de 40 dioptrías prismáticas en posición primaria del a mirada con movimientos en supra e infra versiones conservados, pero presentando limitación a la adducción de -4 bilateral al intentar la mirada conjugada tanto a la derecha como a la izquierda, acompañado de nistagmo del ojo en abducción igualmente de manera bilateral al intentar la mirada conjugada.

En la mesa redonda se llegó al diagnóstico de síndrome de WEBINO (wall eyed bilateral internuclear ophthalmoplegia) debido a la exotropia en la posición primaria de la mirada que presentaba la paciente, lo cual hace la diferencia entre solamente una oftalmoplejia internuclear bilateral que presenta la limitación bilateral de adducción al intentar la mirada conjugada tanto a la derecha como a la izquierda, acompañada del nistagmo del ojo en abducción, pero sin presencia de exotropia al frente. Ante este diagnóstico y debido a la presentación del cuadro y las alteraciones comentadas de la presión arterial y la glicemia, se enfocaron a descartar como primera opción una causa vasacular, para lo cual los 3 participantes estuvieron de acuerdo en que el estudio pertinente a solicitar sería una resonancia magnética simple y contrastada para valorar el encéfalo en general pero sobre todo las estructuras del puente y mesencéfalo.

El Dr. Julio Rodríguez presentó las imágenes en donde se observaban 2 lesiones en tallo cerebral, una en en el tercio anterior del pedúnculo mesencefálico derecho, sin reforzamiento con la aplicación de medio de contraste intravenoso pero con sutil restricción en la secuencias de difusión y otra pequeña área de restricción en el tercio posterior de la protuberancia, la cual con la aplicación de contraste presentaba reforzamiento; probablemente seundario a zonas de isquemia cerebral aguda subagudas. El hecho que una mostrara reforzamiento con el medio de contraste y la otra no, se discutió como la probabilidad de ser lesiones de diferente antigüedad, pero ambas de etilogía vascular.

Las lesiones encontradas en el estudio de imagen junto con las alteraciones metabólicas dieron fuerza a la posibilidad de una etiología vascular del síndrome de WEBINO, sin embargo los panelistas también discutieron que este tipo de etiologías son más comunes en pacientes de más de 55 años con factores de riesgo cardiovascular, con lo cual al presentarse en una paciente jóven obliga a hacer estudios dirigidos a enfermedades reumatológicas o autoimunes, además de un estricto control metabólico. Se comentó que una causa más común en mujeres jóvenes de oftalmoplejias internucleares son las enfermedades desmielinizantes.

Dentro de la revisión expuesta por la Dra. Irene González y la Dra. Silvia Moguel, se destacó que ante una oftalmoplejia internuclear debemos siempre tener en cuenta las etiologías más frecuentes por grupo de edad, pero que sea cual sea nuestra sospecha diagnóstica son padecimientos que deben ser abordados de forma neurológica y en un equipo multidisciplinario, para solicitar adecuadamente los estudios y da el enfoque diagnóstico oportuno para evitar poner en riesgo la vida de los pacientes y poder ofrecer pronto una opción terapéutica. Dentro de los tratamientos no es lo mejor hacer nada dentro de los primeros meses de la presentación del cuadro para evitar modificaciones, debido a que en muchas ocasiones estos procesos son autolimitados y pueden regresar a la normalidad. Si fuera el caso de dejar secuelas o en caso de tener muy clara ya la etiología en un paciente conocido o muy bien estudiado, la aplicación de toxina botulínica en ocasiones pudiera ayudar, sin embargo es poca la evidencia y la experiencia que se tiene al respecto.

Se terminó la sesión agradeciendo a los ponentes y a los asistentes, invitándolos a la siguiente sesión académica del mes de Julio 2018.
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